问右大腿上有个瘤，有疼痛

做b超和磁共振查了说有可能的骨骼肌血管瘤，

骨科医生说要手术，外科医生说可以用介入办法，我不知道哪种对身体好，恢复快，温州哪里医院好一点

查看郑祥韬    主治医师    血管外科

骨骼肌肌内血管瘤的诊断及手术治疗 肌内血管瘤（intramuscular hemangioma，IMH）指 原发于骨骼肌，由胚胎或血管细胞发生的良性肿瘤， 以血管在肌肉组织异常增生为特征，临床较少见，占 血管瘤的比例不到1％［1］，主要侵及单块肌肉，可浸 润肌间隙，也可累及邻近的数块肌肉及肌腱，几乎不 侵及神经，但可压迫神经引起感觉及运动功能障碍， 手术切除是其主要治疗手段。自2000 年12 月至 2013 年1 月， 对54 例经术后病理证实为IMH 患者 的诊断方式和手术疗效进行分析，现报告如下。 1 临床资料 本组54 例，男19 例，女35 例；年龄11～59 岁， 平均33．6 岁；病程2．5～15 年，平均5．2 年。临床症状 主要以局部疼痛、扪及肿块、劳累运动后新发肿块或原有肿块增大为主。部位分布：头面部2 例（3．70％）， 躯干5 例（9．26％），上肢18 例（33．33％），下肢29 例 （53．70％）。累及单块肌肉者47 例（87．04％），累及 2 块以上肌肉者5 例（9．26％），压迫神经引起相应症 状者2 例（3．70％）。局限性疼痛22 例（40．74％）；扪 及肿块17 例（31．48％），可疑肿块7 例（12．96％），劳 累、运动后新发肿块或原有肿块增大31 例 （57．41％），皮肤有浅蓝色改变3 例（5．56％），皮肤外 观无任何改变2 例（3．70％）。 2 治疗方法 本组54 例患者均采用手术治疗，术前常规进行 凝血、肝肾功、生化检查、胸片及心电图检查。对于合 并高血压、心肺疾病的患者，行心脏彩超及肺通气功 能检查，评估心肺功能，术前1～2 周停用抗凝药物； 糖尿病患者， 严格控制血糖水平。术前根据查体及 MRI 等辅助检查结果，设计手术入路，做好手术部位 标记。一般以肿瘤为中心，作一与病变部位长轴平行 的手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，电 凝止血。术中大部分可见血管膨胀，扭曲，成团，少数 可见血栓形成及肌肉组织变性、纤维化，未见侵及神 经、骨膜及关节滑膜，病变界限大多不清。术中切除 病变范围根据术前辅助检查及术中所见共同决定。 在保证受累及毗邻肌肉基本功能的前提下， 通过血 管结扎或经肌间隙剥离，从“安全平面”尽量切除一 切病变组织， 部分患者可完全切除受累无特殊功能 的薄层肌肉，以保证病变切除彻底，确保疗效。术后 视手术具体情况留置引流， 予以消肿， 伤口常规换 药，无须服用抗生素预防感染，根据不同部位拆线时 间予以伤口拆线。患者疼痛及肿块消失，受累部位运 动功能及活动范围明显改善。 3 结果 本组14 例经过MRI 检查， 确诊13 例 （92．86％）； 彩色多普勒超声检查38 例， 确诊35 例 （92．12％）。手术时间（53～187） min，平均76．3 min，术 中出血（70～350） ml，平均223．6 ml，出血量100 ml 以上48 例。住院时间5～19 d，平均9．1 d。所有患者 伤口均Ⅰ级愈合，无伤口感染及死亡等并发症发生。 术后病理组织学检查参考Brown 等［2］分类标准：毛 细血管型20 例（37．04％）， 海绵状血管型22 例 （40．74％），混合型12 例（22．22％）。43 例获得随访， 随访时间7～49 个月， 平均28．4 个月。11 例术后失 访，其中5 例术后因年龄较大合并内科疾病死亡。其 余6 例术后因不能取得联系失访。根据手术治疗 IMH 疗效评定标准［3］评估手术疗效：显效，肿块消 失，无不适，术后随访2～12 个月无复发，本组25 例； 有效，肿块范围缩小、变硬，无不适，或肿块消失后随 访2～12 个月仍有部分区域复发，本组6 例；不满意， 仍有疼痛，有肢体或关节功能障碍，本组2 例。 4 讨论 IMH 是来源于骨骼肌的血管良性增生性病变， 以赘生血管增生为特征，呈弥漫性生长，属骨骼肌内 胚胎错构先天性病变， 大多数学者认为系胚胎期肢 芽中血管网分化过程异常导致不正常血管网残留在 肌肉中形成。IMH 自然生长历程缓慢， 病史一般较 长，可达几个月甚至几十年［4］，年轻人多发病，80％～ 90％发生于30 岁之前，女性发病率稍高于男性。全 身各个部位的骨骼肌可受累，最常见于四肢，尤以下 肢最为多见，其次为面部及躯干［5］。IMH 发病率低， 临床诊疗中对本病认识存在一定的不足， 再加上部 分病例发病隐匿、进展缓慢，确诊难度大，临床误诊 率较高，主要依赖术后病检或活组织切片检查［6］。 彩色多普勒超声作为一种经济、无创的检查，能 显示肿块的大小、形态、轮廓、内部结构、深度及其与 周围软组织的解剖关系， 还可了解肿瘤是否侵犯邻 近骨骼，被广泛应用于IMH 的诊断。本组38 例患者 行彩色多普勒超声检查，二维超声下可见IMH 长轴 与相应部位的骨骼肌纤维走向大致相同。病变内部 呈网状回声，网格大小不等，形态不规则，分布欠均 匀，彼此相通。加压与减压探头，瘤体相应被压缩与 恢复，瘤体内血液呈散发跟聚拢现象，获得病灶内血 管分支及血流动力学信息， 有效行瘤体内血管分类 及判断主要血管来源，准确测量瘤体范围，充分术前 准备。本组确诊35 例，3 例因病变位置较深等因素 使诊断困难，后经MRI 或手术等证实。彩色多普勒 超声对瘤体的微细结构、血流信号及周围结构有较 好显示，是IMH 诊断的有效手段之一。 数字减影血管造影（DSA）、CTA 及MRI 也被广 泛运用于血管疾病的诊断。本组14 例患者行MRI 检查，10 例患者T1WI 呈高于肌肉而低于脂肪信号， T2WI 呈高于脂肪的明显高信号。3 例患者T1WI 为 等高或稍高信号，T2WI 呈混杂高信号， 提示有纤维 分隔及肌肉增生。清晰显示出IMH 的病变范围、与 邻近组织的毗邻细微关系、肿瘤内其他各组织情况 以及血管情况， 对术前的手术选择体现出重要的参 考价值。本组确诊13 例，该检查对患者的创伤均小， 且对微细结构显示清晰，对于部分IMH 患者肿瘤体 积小、位置深及解剖关系复杂等病例，其优越性及确 诊率明显提高。另外，MRI 能够反映IMH 的内在增 殖能力，对临床治疗有指导意义。可见，MRI 是诊断 肌肉内血管瘤较好的检查方法。 对于IMH 的具体治疗方法，需根据患者及家属 的意愿、肿瘤的位置及范围综合评估，主要为手术治 疗与非手术治疗，非手术治疗有局部硬化剂注射、放 疗、血管栓塞等。但目前国内外比较公认的观点是 IMH 以手术切除为宜［7］。本组54 例患者，全部采用 手术切除。术中可见IMH 呈弥漫性生长，血管屈曲、 畸形，可累及2 块及更多肌肉组织，可穿出包膜浸润 周围组织， 局部解剖结构常较复杂， 术野可大量出 血， 充分的术前准备是肌肉内血管瘤根治性手术切 除的保证，术前必须完善常规抽血检查，特别是凝血 功能的评估。根据彩色多普勒超声、MRI 等检查结 果，初步明确肿块大小、形态、走行，做好体表标记。 对四肢IMH，手术时可采用气囊止血带，减少术中出 血，保证术野清楚，有利于瘤体的暴露及最大范围切 除瘤体。同时，手术切口以肿瘤为中心，不宜过小，并 可根据术中情况再扩大延长切口， 充分暴露病变范 围，从瘤体边缘正常肌肉处作为“安全平面”，予以手 术切除。在尽量保留受累组织正常功能的前提下最 大范围切除瘤体。如有小部分瘤体残留，可予电灼或 肌肉缝扎阻断血液供应。术中避开或先分离出毗邻 重要的神经和血管，予以保护，再分离肿瘤，以免损 伤神经、血管，引起感觉、运动障碍及大出血等严重 并发症。本组有2 例因肿块压迫神经，引起前臂痛、 温觉减弱并伴有手指麻木感，经仔细分离，完整切除肿瘤后，予营养神经治疗，患者神经受压症状明显缓 解，3 个月后完全消失。IMH 手术创面往往较大，易 出现积血或积液，伤口易感染，故关闭切口前必须严 格止血，确保无活动性出血后充分冲洗伤口。对于术 中出血量多，肿块位置深者应常规放置引流管；出血 量少，肿块位置相对浅者可放置引流条引流，也可不 放置引流条，视具体病例而定。本组39 例放置引流 管或引流条，于术后24～48 h 拔除引流管；15 例直接 缝合伤口，未出现术后伤口感染，这与严格消毒，无 菌操作及术后伤口保护密切相关。 文献报道［8］，手术治疗IMH 效果满意，根治率 高。本组43 例患者获得随访，37 例患者治疗效果达 到优，仅2 例患者术后症状复发或加重，疗效确定。 IMH 目前没有恶变及转移， 笔者认为不必行术后放 化疗，但必须尽可能彻底切除瘤体及周围病变组织。 综上，彩色多普勒超声、MRI 对肌内血管瘤确诊 率高，临床应用价值显著，可推荐作为IMH 诊断的 首选检查。手术治疗IMH 疗效好，术后患者症状明 显缓解或彻底消失，生活质量明显提高，复发率低。