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•  继5月7日温州医科大学党委副书记、我院院长陈肖鸣做客“人民网”解读“医院信息化建设面临的挑战与机遇”之后，8月15日上午，陈肖鸣再次应邀做客人民网访谈，与全国网友交流“用中国式办法解决好医改难题”话题，人民网对此进行了视频直播和文字直播。
  
  

  以下为访谈文字实录：

  
  
  

  【主持人】:人民网的网友大家好，欢迎收看人民网健康卫生频道推出的“公立医院改革如何改”系列访谈节目。李克强总理在今年的政府工作报告中指出，为了人民的身心健康和家庭幸福，我们一定要坚定不移推进医改，用中国式办法解决好这个世界性难题。我们就针对中国式办法的话题请到了温州医科大学附属第一医院院长陈肖鸣。陈院长，您好！请和网友打个招呼。

  
  
  

  【陈肖鸣】:各位网友大家好。

  
  
  

  【主持人】:针对李克强总理在今年的政府工作报告中所指出的，您如何理解中国式办法呢？

  
  
  

  【陈肖鸣】:我想医改是一个世界性的难题，也可以说在全世界没有一个完美的方案。中国是一个发展中国家，我们国家那么大，所以我们解决中国的问题，必须要用中国的办法。所以我想理解李总理关于用中国式办法来解决中国的问题，我觉得这是非常好的，给我们指出了一个方向。为什么呢？因为中国的特点，一是我们还是一个发展中国家，因为国土很大，所以我们地域的差异、文化的差异，有的地方人口很密集，有的地方人口很稀疏。第二是经济发展的水平、交通的条件都有不同。中国的办法里面，还是有花小钱办大事的传统，解放以后以及改革开放以后，我们用很少的卫生经费给了我们很大的医疗保障，这也有我们成功解决医疗问题的经验。

  
  
  

  【陈肖鸣】:当前存在的一些医疗的问题，我觉得是人们对健康需求的变化以及经济发展以后所发生的医疗保障的进一步提高，适合我们小康社会这样一个问题。所以，解决这些问题，我们仍然要采取用中国式的办法。另外，在考虑中国式的办法里面，还要考虑老百姓就医的习惯以及我们的文化。同时，在用中国式的办法里面，我觉得我们有一个很好的党的领导。因为共产党在领导全国人民进行社会主义建设过程中，它很容易凝聚各方的力量，把这件事情办好。这就是我们的优势，我们应该充分利用这些优势解决难题。

  
  
  

  【主持人】:我国公立医院改革与百姓的生活息息相关，同时牵扯到各方利益，与社会保障和社会利益密不可分，因而中国医改举步维艰，虽然走过漫长的道路，尝试了多种方法，却仍然踌躇在试点期，您认为在当前的世界环境下，中国的医改尤其是公立医院改革，它的难题是什么？

  
  
  

  【陈肖鸣】:我是这样考虑，关于医改，中共中央有关医改的文件和国务院有关公立医院改革的文件精神，应该是非常明确的。就是我们要给老百姓提供安全、有效、方便、价廉的服务，同时我们要充分利用政府主导、市场机制这样的原则。在路径方面，这些文件也都提出了，比如管办分离、医药分开、医生多点执业等等，这些具体的措施。我觉得难点就在于，从外部来讲，我们各地也做了一些尝试，但是我们缺乏整体的设计，就是没有一个整体的推进。从各地的经验来讲，目前都是希望通过某一个突破点给医改一个突破。实际上，因为某一点的推进，公立医院改革是一个全局的问题，所以某一点的突破会带来其他部分没有跟进，增加改革的难度，或者说它的优点不能显示，其他的问题又暴露了不相适应的地方，反而对我们这些举措产生怀疑，产生信心的缺乏。

  
  
  

  【陈肖鸣】:比如说关于医保的改革，它涉及到收费服务的标准和政府的投入，这决定着看病价格的问题。这个问题如果不是同时推进，如果只推进某一项改革，就会出现一些问题，因为它是关联的。还有体制，我们提出管办分离，以及提出理事会下的院长负责制。理事会和党委是什么关系？理事会的职责是什么？这些都没有阐述清楚，所以造成头痛医头，脚痛医脚，所以我认为没有搞清楚。从难点来讲、外部来讲，主要是医院的管理体制问题。医院内部，我想难点实际上跟我们所有的国企和国有的单位是一样的，内部主要是人事制度和运行机制的问题，这个问题也应该是难点。

  
  
  

  【主持人】:调整医疗服务价格体系，人员技术的价值，您认为体现在哪些方面呢？

  
  
  

  【陈肖鸣】:调整体系里面，就是我们医院的医疗收入相对来讲，人员，医生、护士的劳动在医疗收费中占的比重比较低，不能体现医务人员在医疗活动中劳动的价值。我认为结构有问题，药品、耗材占的比重太大，所以这需要来调整收费的价格。因为价格调整，对于我们今后的公立医院改革和社会办医、民营医院改革都有积极的意义。我们主要的导向是体现医务人员的劳动价值。

  
  
  

  【主持人】:公立医院是我国医疗卫生体系的主体，是向广大人民群众提供基本医疗的主导力量。公立医院的改革关系到整个医改的成就，您认为如何推动改革呢？

  
  
  

  【陈肖鸣】:我认为公立医院的改革是一个系统的工程，不是某一点，所以需要整体的设计。2009年我们开始新的医改，到现在为什么公立医院改革是进展最缓慢的。除了我刚才讲到的，它缺乏顶层设计。另外，我认为也缺乏所有机构的主导。比如各地，各级政府都有医改的领导小组，这个领导小组不是常设的机构。卫生行政部门来主导改革，实际上在卫生行政里面主管医院的部门人力是有限的，机构是有限的。而公立医院所面临的问题，凭借这样一个机构，它远远是不够的。所以，没有一个强有力地推进，我觉得是很困难的。

  
  
  

  【陈肖鸣】:我想，如果要推动公立医院的改革这件事情，必须要建立公立医院或者是医院管理的常设机构，这个机构之上建立理事会，这个理事会就是把涉及医院的部门或者一部分社会人来参加，比如政府有一个医院管理的机构，政府部门一些涉及医院的，比如卫生、物价、医保、人事、组织部门这样一些院长们，还有人大、政协，就是涉及医院的部门，组成一个理事会。因为公立医院改革过程中间会碰到很多问题，我们要及时地作出反馈和研究。

  
  
  

  【陈肖鸣】:另外，公立医院改革也不是说今天开始公立医院改革，一下子就把它改好了，因为改革是一个循序渐进的，我们要及时地应对这个问题，去解决这个问题，逐步把改革推向深入，推动的工作是由一个常设机构来推动，各个部门来协调。

  
  
  

  【主持人】:推动这个问题是不是可以说是路径其中的一种呢？

  
  
  

  【陈肖鸣】:这是一种，这是我讲的管理体制，我们各地也做了一些尝试，比如上海其他地方也有成立，但是有些地方成立的还是卫生部门的一个下属的组织，总体上应该是一个独立的，属于政府部门的一个机构，这是常设机构。这个机构里，我觉得要有一些公立医院需要改革的部门，这样综合起来，因为现在机构很分散，政府各个部门各自推动改革，形不成合力，因为它的问题是综合的。所以，我想关于公立医院改革的相关问题也谈一下。

  
  
  

  【陈肖鸣】:一是我们现在医院的布局，也就是医院卫生区域的规划和布局。我们过去都是随着行政的区划去布局，明明这里已经有一个比较大的医院了，边上区域规划又建立一个医院，各个医院之间，城市大医院、县医院和乡镇医院，或者社区服务中心，他们之间有些职能、功能划分不清，这样就造成互相竞争、地位都有问题。我认为应该按照人口、交通状况、经济发展水平，不一定按照行政的区划来建立我们的卫生服务体系。要建立一个体系，体系的建立主要是人口的问题，因为县医院里面，有些县人口很多，所以县医院的经济发展水平很好，它的县医院发展就非常的好。有的医院，这个地方人口很少，经济发展水平不高，但是它也是县医院，但是经济发展水平的不同，同样的县医院情况就不同。要根据实际情况去合理布局和功能划分。

  
  
  

  【陈肖鸣】:再一个是要淡化等级医院，强化医院的标准化。为什么这样说呢？因为这是三甲医院，这个是二甲医院，这是一甲医院，老百姓分得清楚了。我问你，这个苹果好一点，这个苹果差一点，你说你要什么苹果？

  
  
  

  【主持人】:我们都要最好的。

  
  
  

  【陈肖鸣】:对，都要最好的。医学是趋高，如果三个同样的商品，同样的条件下，他买便宜的，价格的比较。医院不能比较，但是它有趋高性，因为大家都往好的地方走。实际上老百姓很清楚生命的宝贵。我认为，淡化等级医院，要强化标准化。为什么这样讲？因为我们现在要推出分级诊疗，这也是今年工作重点。如果二级医院，它的住院条件非常差，医院的设施不完善，你说分级，老百姓不愿意，怎么分得起来呢？我认为基本的医疗设施，不管医院大小，他应该是一致的，差不多的。当然，这里面一些医学的中心，一些大医院开展高难度的手术，那是另外一件事情。因为一般的医疗条件，与其他医院的功能应该是差不多。这样有的地方人口少，可以建小一点，人口多，可以建大一点，医院是标准化的。像美国的医院三百张床位，仍然可以做很大的手术。

  
  
  

  【主持人】:这个标准是由市场来决定的吗？

  
  
  

  【陈肖鸣】:这个标准按照医院科目发展的基本需求，应该这样讲，它的住院条件应该和我们现在社会经济发展水平相一致。比如说他家里都有空调，有这个条件，到了医院，还是50年代、70年代那种，他就不肯住了。而且现在有的医院条件就比较好。这是标准化建设。然后，我们把大医院和所谓的小医院之间的互动要做好。

  
  
  

  【主持人】:怎么样互动呢？

  
  
  

  【陈肖鸣】:对病人的治疗，他是全程的服务，不要隔断，在大医院看好了，到了小医院又重新开始，小医院看了到大医院，它是整个保障体系里面的一个链条。要设计这样一个体系，我们希望病人放心。因为我们对你是负责的，我们的体系对你是负责的，哪怕你在家里也会得到医疗的服务。这里面当然要考虑到我们国家或者政府的能力和成本的投入，或者是哪一部分是自己负担，哪一部分是政府承担的，我们要把它区别好，但是国家应该对基本医疗这块是有保障。

  
  
  

  【陈肖鸣】:再一个问题，我们要充分地现代化、信息化。我感觉到有些机构或者有些想法提出来，分级诊疗或者医院的建设思想还停留在70年代、80年代的水平上，因为这几年我们进展最快的也是在改革开放十多年来，社会经济水平发展很快。另外，我们信息化的程度提高，交通条件的改善，它必然带来医院布局和医院运作的变化。比如说以前我们有关的规定，一个乡镇医院，它必须要有检验科、药房，有收费，有这么多的项目。相对来说，一个乡镇医院，比如小的医院都有检验科，它的成本是非常高的，实际上就是为镇上的人口服务，没有这么多的服务量，为什么一个小医院的医生水平提高不了，因为没有服务量，没有服务量，成本就很高。如果那些关于乡镇医院设置的标准到现在不改，我觉得这是不对的。为什么呢？因为现在是信息化，现在有很多中介的检验机构，或者诊断技术的这些机构，影像这些机构，这些事情就由社会来服务，由他们来提供。只要我们就医的流程是顺畅的，我觉得是没有关系的。不是说要求这件事情一定在家门口做。这个病人，当然化验、抽血可以在当地做。坐车，或者骑个自行车或者一个小时的车程，因为不是每天做的，应该没有问题，这也是中国特色，集中可以降低成本。比如我们可以不设化验室，在信息化条件下，现在物流这件事情做得非常好，有些药品可以用物流的运送，也不需要去设立了。我感觉我们要根据现在的条件下，去设置我们医院内部的设置，就是要把服务做好，同时要把成本降低。我觉得这个是中国式解决问题的办法。

  
  
  

  【主持人】:您觉得怎么把成本降低呢？

  
  
  

  【陈肖鸣】:我刚才讲的就是能够用社会资源的，一起用社会资源。这是我讲的关于布局的问题。另外，在医改过程中，我们前一段时间讲得比较多的词就是看病难、看病贵，我认为还有一个很重要的词是医疗质量。我们不能忽视医疗质量，特别是医疗的一些事件不能只讲贵或者便宜。

  
  
  

  【主持人】:医疗质量离不开医生，医生作为社会人，怎么样把编制制度建立好？

  
  
  

  【陈肖鸣】:这是我刚才讲的非常难的事情，关于医生作为社会人，现在国家出台一个政策，就是医生多点执业。医生多点执业，我觉得实际上如果这个事情做成，就是我们人事制度改革的巨大突破，这是一个变革。实际操作中间。我个人理解现在有两种做法，一种就是医生多点执业作为现阶段冲击大型公立院对人才垄断的一个手段，我觉得很难推进，各地出的政策基本上是这样的思路。你刚才讲把医生变为社会人，那是长期的制度安排。我们考虑这个问题的时候要思考长期的制度安排，这样比较合理。如果是一个短期的对国有医院的冲击，这个政策出来以后，一是跟我们国家的劳动制度不分，就是搞乱了，这个医院的医生在国有医院里是八小时工作制，这个时间也可以到别的医院就业，整个劳动制度怎么执行，医院还不愿意。也就是说为了这个事情可以乱来的，没有制度了，院长就不愿意的。其他的时间可不可以，医生可不可以，或者国家的特殊政策，医生可以多点执业，就是可以不和医院领导，他要走就走，而其他人不可以，要重新规定。我觉得这是从制度层面来思考这个问题是不合适的。我们讲最好要长期的安排。

  
  
  

  【陈肖鸣】:另外，从短期来讲，有人说我冲击大型国有医院，让医生多点执业，这个医生肯定会留到民营医院的。我觉得不一定。反过来多点执业，这个医生喜欢到大医院工作还是小医院工作，会造成人才的虹吸。

  
  
  

  【主持人】:你觉得怎么来平衡这个关系呢？

  
  
  

  【陈肖鸣】:我觉得把医生多点执业作为一个长期的制度安排。如果现在有难度，可以循序渐进，但这是改革的难点和突破点。所以，我刚才提到在医院管理机构里面，必须要有医生的管理部门和护士的管理部门，我为什么这样讲呢？因为医生变为社会人，那也就是说医生可以自由执业，医生的行为必须得到医生的管理，必须得到激励，激励将医生更好地为老百姓服务，同时有一些行为也必须受到制约。如果只有鼓励，没有制约，这个制度是很可怕的。所以，某种意义上来说，医生在整个医院的改革中，具有至关重要的地位。任何一个方案忽视了医生的激励和制约机制，这个方案是不会成功的。我认为全世界的经验都会这样，因为我看了一本美国这方面研究的著作，也是这样谈的。因为它可以决定你住院、手术、吃药，并且告诉你什么东西不能吃，你就不吃。所以，我常常跟医生讲赋予你的权利，你要对这个权利负责。

  
  
  

  【主持人】:但是这个标准是很难建立的。

  
  
  

  【陈肖鸣】:我觉得是不难的，因为现在信息化的条件下，我们对医生的管理和考核是可以建立机制的。也就是说只要有管理的部门。中央医改的精神是很明确的。国家主导、市场机制。国家主导什么？国家主导就是方向，思想机制一定是法律的经济、法律的制度，也就是在法律规定的范围之内，你不可以违反法律，你可以自由地经营、自由地执业，如果没有这个基础，你就很难成功的。包括医生、护士的管理。

  
  
  

  【主持人】:我最后再问您一个问题，当前深化医改正处于爬坡过坎的紧要关头，县级医院服务九亿多居民，在我国公立医院体系中占主导地位，是解决群众看病难、看病贵的关键环节。为进一步扩大县级公立医院综合改革试点，今年试点县增加到了1011个，覆盖全国50%以上，5亿人口，全国正在积极推进县级公立医院改革，您认为县级公立医院改革在整个医改大局中的重要意义是什么？中央提出要保基本、强基层需要怎样的制度设计呢？

  
  
  

  【陈肖鸣】:由于我国的人口基数大，所以把县医院建设好，很难使大部分的人口能够有保障。当前我国医疗体系存在的问题，就是因为医疗资源特别是优质资源集中在大城市，这也是蛮怪的。因为医疗资源放在那个县，他没有那么多病人的集中，比如看心脏的集中起来，这个有利于效率，这也是应该的。但是县医院的问题解决了，就把大多数人口的医疗问题给解决了。所以强县医院应该是一个正确的战略决策。

  
  
  

  【陈肖鸣】:在强基层的过程中间，县医院也好，基层医院也好，现在最主要的问题是人才的问题。为什么呢？人留不住，我也在想这个问题，怎么样把这个人留得住，需要这些人在那里更好地服务，除了我们营造工作的环境和条件，另外要有待遇的保障。待遇的保障里面要有激励机制，打破一些大锅饭。所以我们从制度层面要设置保证县医院、保证基层医院的服务能力，我觉得这也是非常重要的。

  
  
  

  【陈肖鸣】:这几年我们也采取了一些措施，利用大医院的医生、资源，这些措施可以临时解决县医院和基层医院的难题。但是长期从制度安排来讲，也要有长远的安排。所以，有时候我也想这个问题，比如说我们现在有些让城市医院支援农村，年轻的医生在晋升以前到基层医院去。我觉得我们能不能建立一个机制，让资深的医生到农村去和县医院去呢？他们可能只要几个人就可以带动一个医院的发展，建立病人的信息。所以加强县医院和基层医院的工作上，还有很多的工作要做。

  
  
  

  【主持人】:今天由于时间的关系，我们的访谈就到这里。非常感谢陈院长给我们带来精彩的分析和解读。我们也希望公立医院改革可以继续深化和落实，实实在在为我们老百姓解决实际问题。今天的节目就是这样，大家再见。

  
  
  

  【陈肖鸣】:谢谢大家。